Graviditet

Funktioner af Doppler

Pin
Send
Share
Send
Send


For nogle kvinder, der er i en "interessant stilling", kan en læge ordinere en sådan procedure som dopplerometri under graviditeten. Men hvad repræsenterer det, hvorfor er det virkelig nødvendigt, og i hvilke tilfælde er det ordineret? Disse og nogle andre spørgsmål opstår i hovedet på enhver fremtidig mor. Og det første, der kommer til at tænke på, er, om sådan forskning er sikker? Lad os prøve at forstå dette og meget mere.

Generelle oplysninger

Ved hjælp af en almindelig ultralyd bestemmes graviditeten, hvorefter kvinden vil blive registreret i den forældede klinik, så hendes stilling er under overvågning. Dette er en obligatorisk procedure og udføres flere gange i løbet af hele sigtet. Ultralyd giver dig mulighed for at vurdere fostrets tilstand, der er eller nogen afvigelser.

Fosterdopplerometri er en type ultralyd, hvis formål er at bestemme tilstanden af ​​blodforsyningen mellem den kvindelige krop og barnet. I en anden hedder det doppler sonografi (USDG). Denne undersøgelse anvendes ikke kun inden for obstetrik, men også i gynækologi.

Når USDG vurderes, strømmer blodet gennem vener og arterier, det vil sige dets hastighed, om der er krænkelser, funktionalitet i moderkagen. Resultatet af undersøgelsen registreres i Dopplergrammet. For specialister i obstetrik er det vigtigt at bestemme hastigheden af ​​blodgennemstrømningen gennem sådanne kar:

Fosterets dopplerometri gør det muligt for lægerne ikke blot at beregne den hastighed, hvormed blodet bevæger sig gennem de interesserede fartøjer, men også for at identificere de eksisterende hæmodynamiske forstyrrelser. Uden mislykkedes er livmoderarterierne (venstre og højre) og navlestangarterier af største interesse for undersøgelsen.

Dette er ret nok til at bestemme tilstanden af ​​blodgennemstrømningen i moder-placenta-fostersystemet, hvilket igen muliggør tidsmæssig påvisning af eventuelle overtrædelser. Hvad angår de andre fartøjer, undersøges de under visse omstændigheder. Dette kan være en detekteret patologi i forhold til livmoderarterierne og navlestrengsbeholdere.

Kernen i teknikken

Den østrigske matematiker Christian Doppler opdagede i 1842 en effekt, der i dag gør det muligt at bestemme hastigheden af ​​blodgennemstrømningen i menneskets kredsløb. Det er baseret på princippet om Doppler-ultralyd under graviditeten.

Bevægelsen af ​​blod gennem karrene på grund af hjertets arbejde. Desuden bevæger den sig i en fase med sammentrækning af hjertemusklen (systole) med en hastighed, mens det i afslapningsfasen (diastol) er anderledes.

Dette kan kun opdages ved hjælp af et specielt apparat kaldet Doppler. Fra sensoren kommer en ultralydbølge, som har evnen til at hoppe ud af objekter. Hvis det er stationært, vender bølgen tilbage, samtidig med at frekvensen opretholdes. Men hvis objektet bevæger sig, forbliver frekvensen ikke længere konstant, men ændres. Dette danner forskellen mellem det udgående og indkommende signal. Derfor er denne teknik relevant for at bestemme hastigheden af ​​blodgennemstrømningen.

Varianter af Doppler ultralyd under graviditeten

I øjeblikket er der to hovedmetoder:

  • Duplex scanning.
  • Triplex scanning.

Ved dupleksscanning kontrolleres blodstrømens styrke, og fartøjets tilstand og deres patency tages i betragtning.

Triplex scanning (eller med andre ord, farve Doppler mapping-CDK) er praktisk talt den samme, da målene er de samme. Den eneste forskel er, at ved denne metode dannes et farvebillede. Det vil sige, den forskellige blodgennemstrømningshastighed er angivet med dens nuance. På grund af dette er DDC en mere visuel måde, hvorpå du kan få pålidelige oplysninger om blodgennemstrømningen i kvindens krop og foster.

Dopplerometri i obstetrik

Man kan næppe argumentere for, at menneskeheden nu har nået visse højder i forhold til forskellige aktivitetsområder. Og medicin er ingen undtagelse. Diagnostisk udstyr forbedres hele tiden. Tag for eksempel røntgenstråle - moderne enheder er kendetegnet ved en meget mindre mængde skadelig stråling. De samme indikatorer er i ultralydmaskiner.

For mange af os er det vigtigt at vide, hvor sikkert de er for sundhed. Dette gælder især for gravide, fordi de i deres hjerter bærer et nyt liv! Frygt for at undersøgelsen kan skade barnet, nægter nogle mødre ham. Men med denne handling sætter de deres baby ikke mindre risiko. Er denne beslutning berettiget i forhold til dopplerometri under graviditeten?

Der er ingen konsensus om denne konto, selvom de fleste eksperter inden for obstetrik og gynækologi stadig anbefaler ikke at opgive en sådan undersøgelse. Efter deres mening er det helt sikkert for både moderen og fosteret. Skaden fra ultralydbølger er tvivlsom selv efter andet trimester.

Under alle omstændigheder at dømme om Dopplers sikkerhed kan denne undersøgelse være lige så farlig som enhver anden ultralydsprocedure.

datoer

Hvor lang tid dopplerometri gør under graviditeten? Enkel ultralyd, som er en obligatorisk procedure, udføres på en planlagt måde eller ifølge medicinske indikationer. Dopplerometri er ordineret, når det er virkelig nødvendigt. Dette er som regel perioden fra den 21. til den 22. uge. Under denne procedure er følgende gjort:

  • Moder-placenta-fostrets blodgennemstrømning er evalueret.
  • Fostrets stilling i livmoderen bestemmes.
  • Risikoen og graden af ​​indvinding af navlestrengen er detekteret.
  • Tilstanden af ​​fostrets hjerte og hovedkarre vurderes.

Det er på dette tidspunkt af graviditeten, at der opnås pålidelige resultater, da tegn på hjertebank og blodtilførsel kun kan påvises på dette tidspunkt. Ikke desto mindre kan USDG også udføres i de senere faser af fødsel: fra den 30. til den 34. uge. Ofte er dopplerometri af moderkagen for perioden i tredje trimester kombineret med den sædvanlige procedure for ultralyd.

Medicinske indikationer

Behovet for dopplerometri bestemmes kun af en fødselslæge-gynækolog, der fører en graviditet. De planlagte datoer for denne procedure er angivet ovenfor, men der er specifikke medicinske indikationer, for hvilke yderligere forskning er planlagt. Disse kan omfatte:

  • Moderne dårlige vaner som alkohol og narkotikamisbrug, rygning.
  • Sygdomme i den kvindelige krop, som er i kronisk form.
  • Tilstedeværelsen af ​​præeklampsi.
  • Sygdomme af autoimmun natur.
  • Flertallet eller stor størrelse af barnet.
  • Langsigtet svangerskab.
  • Truslen om placentaabruption.

Men udover dette er også dopplerometri vist under Rh-konfliktgraviditet. Det udføres igen, hvis der i løbet af det foregående studie blev afsløret nogen patologi, såsom fostrets vækstretarderingssyndrom, høje og lave vandniveauer mv.

Egenskaber ved forberedelse til proceduren

De fleste gravide kvinder på tærsklen til Doppler oplever angst. Kun dette bør undgås, da en sådan tilstand af moderen på en vis måde påvirker barnets udvikling. Derfor er det første, du skal roe ned og trække dig sammen - som nævnt ovenfor udgør USDG ingen trussel mod barnet eller moren. Desuden er undersøgelsen smertefri uden ubehag.

Er dopplerometri gjort under graviditet for OMS? Den er indeholdt i listen over obligatoriske procedurer for behandling af graviditet, der er godkendt af Den Russiske Føderations ministerium for sundhed. Derfor vil en sådan ydelse blive ydet gratis i statsklinikker. Hvad angår private, er det nødvendigt at præcisere, om det virker i CHI-systemet, og om der er en specifik undersøgelse udført der. I dette tilfælde udføres dopplerometri gratis. Selve proceduren kan være som følger:

  • I offentlige medicinske institutioner. Du skal bruge et ark eller et håndklæde til at dække sofaen. I apoteket kan du købe engangsbæger, nogle gange er de meget mere bekvemme at bruge end et håndklæde. Du skal også tage sig af papirservietter, som skal bruges til at fjerne den resterende gel.
  • Undersøgelsen kan også udføres i en privat klinik, hvor sådanne disponible sæt, herunder servietter, udstedes gratis, da alt dette er inkluderet i selve omkostningerne ved selve proceduren.

Sticking til en streng kost er ikke nødvendig. På tærsklen til proceduren er det bedre at afstå fra overdreven forbrug af frugt og grøntsager. Gasdannelse kan stige på grund af grov fiber, hvilket vil betyde en betydelig komplikation af diagnosen. Et tungt måltid og masser af drikkevarer vil føre til, at lægen ikke kan se noget.

Om proceduren

Dopplerometri udføres i ultralydsrummet, og dets varighed afhænger af en række faktorer. For erfarne specialister tager det fra 20 til 30 minutter. På samme tid, hvis der opdages nogen patologi, kan varigheden øges af åbenbare grunde.

Hvordan udføres dopplerometri under graviditet? Kvinden er lagt på sofaen på ryggen. Men nogle gange vil lægen bede kvinden om at tænde hendes venstre side, hvilket især er nødvendigt, når den forventede mor er i tredje trimester. I dette tilfælde falder trykket af det udvidede livmoder på den nedre vena cava markant.

På maven anvender ultralydslægen en særlig allergivenlig og sikker gel. Sådanne midler før brug bestå multistage test, og kun så er de tilladt til brug mod gravide kvinder. Gelen mangler farve og lugt, og i dens konsistens ligner den tykk lim. Derefter lægger lægen op en sensor, der berører overfladen af ​​abdominal huden. Et billede vises på skærmen på dette tidspunkt.

Undersøgelsen gør det muligt at vurdere tilstanden af ​​de tre hovedblodstrømssystemer, på basis af hvilke resultaterne af Doppler måling er afledt:

  • føtale pc,
  • uteroplacental BMD,
  • foster-placenta AUC.

I undersøgelsen af ​​BMD bestemmes sandsynligheden for placentainsufficiens, mens AUC gør det muligt at identificere sværhedsgraden af ​​denne patologi (hvis nogen). På pc'en kan du bedømme barnets tilstand.

Resultat Karakteristika

Ifølge resultaterne af undersøgelsen er det muligt at bedømme hastigheden af ​​blodgennemstrømningen i fremtidens mor. Til dette bestemmes indekserne af vaskulær resistens (ASC):

  • Modstandsindeks (RI eller IR).
  • Pulsationsindeks (PI eller PI).
  • Systo-diastolisk forhold (LMS).

Under RI forstås forholdet mellem forskellen mellem den maksimale og den laveste blodstrømshastighed til den maksimale værdi af hastigheden i kompressionsfasen. Dens formel er: IR = (C-D) / C, hvor C er den maksimale blodstrømshastighed i systolfasen, og D er den samme, kun i diastolfasen. Beregningen udføres for flere hjertesykluser, og derefter bestemmes gennemsnitsværdien.

PI er et lidt andet forhold: de samme hastigheder, kun til den gennemsnitlige blodstrømshastighed. Her og formlen er lidt anderledes: PI = (C-D) / M, hvor M er den gennemsnitlige indikator for blodgennemstrømningshastighed.

Hvad angår LMS, under denne forkortelse af dopplerometri under graviditet skjuler forholdet mellem maksimal hastighed under systolefasen og minimumsværdien i diastolperioden. Her er formlen enklere: LMS = C - D.

Forringet blodgennemstrømning

Dopplerometri giver dig mulighed for at diagnosticere fostrets patologi, selv i et tidligt stadium af graviditeten. Samtidig opdeler lægerne dem i flere grader afhængigt af manifestationens sværhedsgrad:

Overtrædelser af IPC klassificeres som klasse IA. Alvorlige krænkelser i barnets blodcirkulation forekommer ikke, såvel som tegn på intrauterin vækstretardation eller fosterudvikling.

Ændringer i PPK er allerede i klasse IB. Hvad er karakteristisk, her er billedet vendt, som præsenteret ovenfor. Med andre ord er der ingen patologier i forhold til IPC, og overtrædelserne vedrører kun kommunikationen af ​​fostrets og moderens blodkar. Bare i dette tilfælde kan der være tegn på intrauterin vækstretablering og udvikling af barnet.

Hvis der under dekodningen af ​​dopplerometrien under graviditeten detekteres den anden sværhedsgrad af patologien, dette indikerer tilstedeværelsen af ​​forskellige lidelser, der påvirker næsten hele kredsløbssystemet hos den kvindelige krop og fosteret. Ændringer sker ikke kun i IPC, men også i PPK. Selvom denne situation er mere alvorlig, er der stadig ingen trussel mod barnets liv.

Den tredje grad af nedsat blodgennemstrømning indikerer en stærk svækket blodgennemstrømning hos et barn. Som følge heraf reduceres forsyningen med væsentlige sporstoffer væsentligt, hvis der ikke træffes foranstaltninger, fører det til fostrets død. Derfor er nødhjælp nødvendig med denne diagnose.

Uanset graden af ​​patologiske ændringer i blodgennemstrømningen gives den gravide kvinde den nødvendige og specielle behandling. Derudover skal du gennemgå dopplerometri igen for at observere udviklingen i dynamikken.

Normindikatorer

Hastigheden af ​​blodgennemstrømningen er i direkte forhold til bæreperioden for et barn. Derfor er det vigtigt at korrekt bestemme den faktiske graviditet, ellers er pålideligheden af ​​forskningsresultaterne spørgsmålstegn ved. I forbindelse med denne fortolkning af resultaterne skal kun lægen behandle og ingen andre. Imidlertid bør kun en specialist være involveret i at bestemme den faktiske varighed af graviditeten. I artiklen kan du finde et bord, der afspejler indikatorerne for normen for dopplerometri under graviditeten i ugen.

Hvis resultaterne af de udførte undersøgelser ikke viser afvigelser fra normen, fortsætter barnets udvikling uden komplikationer, og alle nødvendige næringsstoffer strømmer til ham i en uafbrudt tilstand. Men nogle gange når du udfører Doppler, kan der være mindre afvigelser. Du bør ikke være bange for dette, da alt dette let kan rettes, hvis det er nødvendigt.

Som en konklusion

Fra alt dette kan vi gøre den eneste rigtige konklusion: Doppler måling er en ret pålidelig og informativ diagnose, som muliggør rettidig identifikation af patologiske forandringer i kvindens krop og fostrets kredsløbssystem. Dette giver dig mulighed for at lave en prognose for det videre forløb af graviditeten og vurdere sværhedsgraden af ​​patologien. Afhængig af dette skal du træffe de nødvendige foranstaltninger.

Under dopplerometri under graviditeten er det også muligt at opdage hypofunktion af corpus luteum og at identificere andre patologiske forandringer, som er en direkte trussel mod moderen og barnet. Af denne grund må du ikke ignorere alle anbefalinger fra den læge, der fører graviditeten. Kun på denne måde kan mange konsekvenser undgås, og en sund og fuldvild baby bliver født til forældrenes glæde!

uddannelse

Dopplerometri i livmoderarterierne og andre fartøjer kræver ikke særlig træning. Den forventede mor bør ikke følge en diæt i flere dage før undersøgelsen. Desuden behøver du ikke at drikke meget væske for at fylde blæren. Før ultralyddiagnose bør en gravid kvinde ikke være nervøs og bekymret.

adfærd

Før undersøgelsen skal den forventende mor ligge på en vandret overflade og tage stilling på bagsiden eller på venstre side. Hun bør være fri for beklædningsområdet af den fremre abdominale væg. Derefter påføres en gennemsigtig gel på moderens underliv, hvorved apparatet er glidbart.

Ultralydssensoren, scanning af indre organer, viser billedet på skærmen på enheden. Der er to hovedtyper af Doppler:

Duplex Doppler. Det er en enklere type undersøgelse, hvor enheden sender ultralydbølger med jævne mellemrum. Doppler-resultater er synlige på skærmen i form af et todimensionelt sort-hvidt billede.

Triplex Doppler. Denne type ultralyddiagnose er mere moderne. Duplex scanning er forbundet med farve kortlægning, som bestemmer retningen af ​​blodgennemstrømning i karrene. Som et resultat er et sort og hvidt billede med blå og røde områder synlig på enhedens skærm. De viser, hvor blodet bevæger sig - fra enheden eller i hans retning.

Forskel fra Doppler

Doppler-sonografi er en anden metode til undersøgelse af blodkar ved hjælp af ultralydsscanning. Den eneste forskel er, at enheden udsender et bånd med optegnelser over resultaterne. Det er muligt at bedømme mere om de eksisterende patologier af blodforsyningen.

Fortolkning af indikationer

For at forstå resultaterne af dopplerometri bør man forstå betydningen af ​​visse medicinske termer. Systole er en hjerteslagsfase, hvor blod fra ventriklerne kommer ind i de store kar. В норме в данное время наблюдается повышение артериального давления и ускорение тока крови.

Диастола — фаза сердечного сокращения, во время которой происходит расслабление миокарда и наполнение желудочков кровью. У здорового человека наблюдается падение артериального давления и снижение скорости кровотока.

For at dechiffrere resultaterne af undersøgelsen beregnes flere indikatorer og indekser:

Modstandsindeks. Det beregnes ved at dividere forskellen mellem blodstrømmen i systol og diastol ved den maksimale blodgennemstrømning under systolen. (Vsist - Vdiost) / Vmax syst. Dens stigning indikerer en stærk modstand i karrene og øget tryk i dem. Med denne type blodforsyning er leveringen af ​​ilt til fosteret svækket, da lumen af ​​arterierne er indsnævret. Sænkning af det resistive indeks indikerer en svag modstand i karrene og reduceret tryk i dem. Denne type blodforsyning fører også til føtal hypoxi på grund af den lave intensitet af metaboliske processer.

Normale reaktive indeksværdier afhænger af svangerskabsperioden:

Hvad kan læres af gravide kvinder med dopplerometri?

Dopplerometri under graviditet er nødvendig for at studere blodgennemstrømningen i en kvindes kar, bestemme retning og hastighed i arterier og årer, find ud af bredden af ​​vaskulære lumen og bestem det intravaskulære tryk. Takket være dopplerometrien kan barnets tilstand undersøges: hans hjerteslag, patency og lumen af ​​navlestrengskibene, blodtilførslen til organerne, hypoxi eller navlestrengsangang.

Normer dopplerometri under graviditet ugentlige tabel

Uterine Artery Resistance Index Priser

Norma LMS til navlestiften

Cord Artery Resistance Index Priser

LMS normer for aorta


Er Doppler Safe for Fetus?

Dopplerometri er absolut sikker og ikke i stand til at forårsage væsentlig skade på din baby. Plus - det er helt smertefrit. Et yderligere argument for gennemgangen af ​​denne procedure er, at de fleste sygdomme er lettere at forebygge end at helbrede. Det er meget vigtigt at lægge mærke til funktionsfejl i fartøjernes funktion både for den fremtidige mor og hendes barn, fordi det kan spare både hendes liv og sundhed. Efter proceduren bliver det lettere at bestemme den mest passende type arbejde.

Hvor længe doppler gør under graviditeten

Dopplerometri er som regel ordineret i graviditetens sidste trimester eller lidt tidligere, begyndende fra den tredive tredjedel og helt op til den tredivefjerdedel. Udnævnelsen af ​​denne type undersøgelse er dog efter lægerens skøn og kan gøres meget tidligere. I nærvær af præeklampsi, højt blodtryk, diabetes, præeklampsi. Problemer med nyrerne, dårlige arvelighedsdopplerometri kan tildeles i de tidlige stadier. Hvis en kvinde ikke kan sige farvel til en så dårlig vane som rygning, kan hun simpelthen ikke gøre det uden at teste.

Pass eller ikke bestå doppler du bestemmer. Vær dog opmærksom på, at hvis du har klare indikationer for yderligere undersøgelse, er det bedre ikke at nægte. Dette vil hjælpe dig med at finde indre fred og forhindre mulige problemer i forbindelse med din og din babys helbred.

Hvad er dopplerometri under graviditeten?

Dopplerometri er en metode til diagnosticering af patologier i de tidlige stadier. Betragtes som en populær type ultralyd. Udføres under graviditet, på en planlagt måde og udpeges som en yderligere undersøgelse. Dopplerometri er vurderingen af ​​lydens frekvens, som konstant ændrer sig på grund af bevægelsen af ​​blodgennemstrømningen. Også denne undersøgelse tillader en specialist at bestemme hvilken form for blodgennemstrømning, og i hvilken hastighed det bevæger sig gennem skibene, om det er forstyrret eller ej, og hvordan det virker i moderkagen. På grund af dopplerometri kan lægen diagnosticere fostersygdomme.

Indikationer for graviditet

Denne undersøgelse er ordineret til gravide kvinder:

  • Når alderskategori af gravid under 21 år og over 34 år.
  • Hvis der er mangel på vand, højt vand.
  • Hvis der ved ultralyd blev fundet, at navlestrengsløjferne er nær eller garn omkring halsen.
  • Barnet har en betydelig udviklingstakt.
  • Gravid lider af diabetes, thyroiditis og hypertension.
  • Graviditet før dette sluttede i abort, fødslen af ​​et foster med abnormiteter, fostrets død i livmoderen.
  • Hvis en specialist mistænker misdannelser af indre organer.
  • Hvis mamma oplever graviditet med flere babyer.
  • Negativ mor Rh faktor.

Hvad er dopplerografi?

Doppler sonografi er en diagnostisk procedure, der gør det muligt at evaluere blodgennemstrømningen gennem hovedkarrene (arterier og blodårer), dets egenskaber kvantitativt og kvalitativt.

Hvad er doplerometri? - Dette er et andet navn til Doppler. Resultatet af undersøgelsen er dopplerogrammet, der er baseret på analysen af ​​frekvensforskellen mellem de sonderende og reflekterede signaler, der sendes fra bevægelige objekter, i dette tilfælde de dannede elementer i blodet (erytrocytter).

Under dopplerometri-proceduren registreres et ultralydsignal, dets spektrale og frekvensegenskaber analyseres, og forskellen mellem de centrale og nær-væg-strømme studeres. Ultralyds tegn på patologiske afvigelser af "lyd" signalet er detekteret.

Dopplerometri tillader at opnå data på grund af forskellen mellem sonden og det reflekterede signal, der sendes af sensorerne. Erythrocyt bevægelse i skibe anvendes som ledermedium.

Dopplerometri udføres i spektral-, pulsbølgeindstillingerne samt DDC-farven (Doppler-kortlægning) med den anatomiske M-mode. Til undersøgelsen anvendte flere typer sensorer.

Varigheden af ​​dopplerometri under graviditeten

Ultralydundersøgelser ordineres, når der er bevis, uanset graviditetens varighed. Hvad angår dopplerometrien, har den en strengt fastlagt frist. Dette er perioden fra den 21. til den 22. uge. I disse vilkår holdes:

  • dopplerometri af uteroplacental-føtal blodgennemstrømning,
  • føtal positionering,
  • bestemmelse af tilstedeværelse / fravær af navlestrengsangang og tegn på hypoxi,
  • bestemmelse af hjertet og de store arterier af fosteret.

For at bestemme barnets tilstand i livmoderen er blodstrømens karakteristika mest informative i den angivne tidsramme. Med hensyn til sikkerhed, komfort, fravær af smerte og konsekvenser på lang sigt, for mor og barn, er dopplerometri ikke anderledes end nogen anden ultralydsprocedure.

Den maksimale informative dopplerometri for den fremtidige mor vil være fra 21 til 22 uger, så proceduren udføres inden for denne periode.

Indikationer for føtal dopplerografi

Desuden kan ultralydsdiagnose af fosteret genudnævnes, hvis der er patologiske ændringer opnået i en tidligere undersøgelse:

  • multi-, lavt vand,
  • SRP syndrom,
  • ledning af fosteret, mistanken for hypoxi,
  • placenta / navlestrengs patologi,
  • patologi af føtal intrauterin udvikling.
Med polyhydramnios kan Doppler sonografi omfordeles for at følge ændringer i tilstanden og træffe de nødvendige foranstaltninger i tide.

Dopplerometri hos fosteret kan tildeles en ugunstig graviditet eller tilstedeværelsen af ​​en ekstern kilde til negative virkninger på den forventende moder:

  • peritoneale skader modtaget under graviditet,
  • akutte psykologiske traumer (tab af elskede, ulykke uden traumatiske konsekvenser osv.)
  • truslen om manglende bæreevne
  • moderalder (op til 18 år og over 35 år)
  • Ikke-normale kendetegn ved fostrets kardiotokografi (CTG).

Hvad vurderer føtaldopplerometri?

Dopplerometri under graviditet er en uundværlig procedure for at undersøge barnets arterier i livmoderen. Doppler undersøgelse af fosteret gør det muligt at vurdere blodgennemstrømningen i følgende vaskulære systemer:

  • BMD - uteroplacental (i begge arterier, der lever livmoderen med blod)
  • CPD - placenta,
  • PC - føtal.

Fosterblodstrøm indbefatter blodforsyningen til blodet og blodtilførslen gennem den indre halspulsår og den midterste hjernearterie.

Fosterblodstrømmen forstyrres som regel med udviklingen af ​​placentainsufficiens og arteriel insufficiens.

Doppler resultater: indikatorer

Fortolkning af Doppler-blodstrømskarakteristika gør det muligt at evaluere dens hastighed: maksimumet i fasen af ​​kompression af vaskevæggen og det minimale i afslapningsfasen af ​​vaskulærvæggen. Baseret på disse oplysninger beregnes de relative egenskaber ved blodgennemstrømning (ASC - vaskulære resistensindekser):

  • RI - resistens indeks,
  • PI - pulsationsindeks,
  • LMS (systolodiastolsk relation).

RI er forholdet mellem hastighedsforskellen (maksimum, i kompressionsperioden og mindst under afslapningsperioden) til den maksimale hastighed i kompressionsperioden. PI er forholdet mellem forskellen i hastigheder maksimum, i kompressionsperioden og minimum i afslapningsperioden til den gennemsnitlige blodstrømshastighed. LMS er forholdet mellem maksimal hastighed, i kompressionsperioden (systole) og minimum, under afslapningsperioden (diastol).

Derudover udføres en afkodning og en kvalitativ vurdering af de opnåede hastighedskurver. Hastigheden afhænger af graviditeten. Patologiske ændringer i blodgennemstrømningen i livmoder-placenta-fostersystemet har et karakteristisk ekko mønster på Dopplergrammet. De opnåede værdier sammenlignes med normen.

Blodstrømsforstyrrelser (ifølge MV Medvedev)

Afvigelsen af ​​relative indekser (ASC) beregnes ud fra informationer, der blev opnået i ultralydsprocessen. Afvigelser fra indekserne fra normen angiver graden af ​​krænkelser af IPC og PPK.

Med den første grad af blodgennemstrømning, fuldvarig graviditet, er vaginal aflevering mulig, hvis der ikke er nogen alvorlig forringelse af blodgennemstrømningen hvad angår Doppler og hjertefrekvens i form af cardiotokografi. Der er to muligheder for patologiske ændringer i blodgennemstrømningen:

  • MPA - brudt når gemt PPK,
  • PPK - krænket når gemt IPC.

I anden grad forstyrres blodstrømmen både i livmoderens arterielle system og i navlestiften. En sådan tilstand kræver ikke kun konstant medicinsk observation, overvågning ved hjælp af Doppler-ultralyd og kardiotokografi, men indlæggelse af den gravide kvinde. Ud over udnævnelsen af ​​specifik behandling til forebyggelse og behandling af ilt sult hos barnet i livmoderen, sdfd.

Ved III-graden af ​​kredsløbssygdomme i livmoder-placenta-fostervaskulærsystemet, opnås ændringer i blodgennemstrømningen en kritisk værdi. Hastighedskvantitative egenskaber har tendens til at være nul, i nogle tilfælde nå nul, og der er en omvendt (omvendt) blodgennemstrømning i vaskulær afslapningsfasen (i diastolperioden). I denne situation, hvis:

  1. Graviditet har nået 30 uger - en nødsituation med hurtig levering anbefales.
  2. Graviditet har ikke nået 30-ugers perioden - intensiv, kompleks understøttende terapi af "placenta-fetus" -systemet med det formål at forlænge svangerskabet til 30 uger. Terapi udføres med konstant ultralyd og CTG overvågning.
Hvis graden af ​​hæmatynamik nedsættes i grad III, kan nødsituation angives, hvis graviditeten allerede har nået 30 uger.

Vurdering af graden af ​​ilt sult hos fosteret

Når ultralyd registrerer blodstrømforstyrrelser i livmoder-placenta-fostersystemet, diagnostiseres barnet i livmoderen for at bestemme tilstedeværelsen og omfanget af sin iltstød. I nærvær af hypoxi vil de relative indices (ASC) af aorta og arterier af fosteret på Dopplerogrammet tydeligt vise afvigelserne fra de eksisterende indikatorer fra standarderne.

I tilfælde af detektering af føtal hypoxi på ultralyd er dets grad etableret. Ifølge den afslørede grad af ilt sult udføres terapeutiske foranstaltninger:

  1. I grad - ændringer i blodtilførslen til fosteret registreres, men ledsages af kompenserende ændringer i indekserne af vaskulær resistens i fostrets arterier. Denne tilstand kræver terapi. Det kan vendes og bringe graviditeten til tilstanden for fuld sigt og naturlig levering. I mangel af kompetent og rettidig behandling forværres tilstanden, og efter 3 uger kan virkningerne ses på dopplerogrammet.
  2. Grade II - blodgennemstrømning gennem fostrets vaskulære system er svært, ilt sult er til stede. Tilstanden forværres hurtigt.
  3. Grad III - En alvorlig tilstand, føtal hjerteaktivitet forstyrres, PC'er har tendens til at nul, alvorlig hypoxi udvikler, tilstanden når en grad af irreversibilitet. Risikoen for fosterdød er høj og når 40%. Evnen til at redde et barns liv afhænger af varigheden af ​​graviditeten og aktualiteten af ​​kejsersnittet.

Doppler-sonografi er i stand til at identificere blodbevægelsens patologi og årsagerne til ændringer i blodtilførslen til fosteret. Den største fordel ved ultralyd er evnen til at diagnosticere patologer af føtal blodtilførsel i det prækliniske stadium.

Hvad er dopplerometri?

Dopplerometri er en speciel type ultralyddiagnose, der giver mulighed for at scanne og detaljeret vurdering af vaskulær blodgennemstrømning i både barnet og moderens livmoder.
Undersøgelsen er som den sædvanlige ultralyd baseret på ultralydets evne til at reflektere fra vævene, men dopplerometrien adskiller sig i en nyance - ultralydbølgen reflekteret fra bevægelige legemer har egenskaben ved at ændre den naturlige frekvens, og sensoren modtager disse bølger med allerede ændret renhed.

Udstyr dekrypterer dataene - og det viser billedet i farve.
Denne diagnostiske metode er fuldstændig sikker for barnets helbred, og moderen er meget informativ, rimelig tilgængelig, har ikke bivirkninger, er enkel og pålidelig.

Analyserede indikatorer

Traditionelt er følgende indikatorer doppler, som specialist og konklusion:

  1. IR (resistivt indeks): Forskellen mellem de højeste og laveste hastigheder er divideret med den højeste registrerede blodgennemstrømningshastighed.
  2. PI (pulsationsindeks): Forskellen mellem de højeste og laveste hastigheder er divideret med den gennemsnitlige blodstrømshastighed pr. Cyklus.
  3. LMS (systolisk-distalt forhold): Den maksimale hastighed for blodgennemstrømningen ved hjerterytmen er divideret med hastigheden under "resten" af hjertet.

Norms dopplerometrii som regel divideret med uger, kan indikatorerne ses i nedenstående tabeller.

Tabel nr. 1. Normer IR for livmoderarterien.

På hvilken tid er en sådan undersøgelse betragtet informativ?

Denne undersøgelse under graviditet udføres efter den fulde dannelse af fostrets placenta. Den første doppler ultralyd er lavet i en periode på 16 til 18 uger. I denne periode er der et lille niveau af vaskulær resistens. Desuden anbefaler eksperter at kombinere ultralyd med dopplerometri i svangerskabsperioden 20-22 uger. Doplerometri anses også obligatorisk efter 30-34 uger. Men alle undersøgelser kan justeres af en læge, der observerer dig, afhængigt af graviditeten og fostrets udvikling.

Hvordan udføres dopplerometri under graviditet?

Doplerometri er ikke usædvanlig. Det udføres efter planen og efter udnævnelsen af ​​en fødselslægegynækolog. Det udføres som følger:

  1. En gravid kvinde skal tage en liggende stilling.
  2. Sørg for at barme maven og underlivet.
  3. En speciel gel påføres huden, som hjælper med at glide glat og forhindrer dannelsen af ​​en luftpude under sensoren. Denne gel hjælper med at opnå præcise testresultater.

Doppler ultralyd tager ikke mere end 25-30 minutter. Denne procedure betragtes som smertefri, ufarlig, både for mor og baby. I denne undersøgelse anvendes den intravaginale sensor ikke.

Funktioner af metoden

Dopplerometri er blandt ultralydsmetoderne, så det udføres ved hjælp af et konventionelt apparat, men udstyret med speciel software. Det er baseret på evnen hos en ultralydbølge til at hoppe fra bevægelige objekter, ændre dens fysiske parametre. Dataene fra reflekteret ultralyd er præsenteret i form af kurver, som karakteriserer hastigheden af ​​blodbevægelsen gennem hjertets kar og kamre.

Den aktive anvendelse af Doppler var et ægte gennembrud i diagnosen af ​​næsten alle former for obstetrisk patologi, som normalt er forbundet med nedsat blodcirkulation i moder-placenta-fostersystemet. Ved kliniske observationer blev indikatorer for normen og afvigelser for forskellige fartøjer, hvoraf en eller anden patologi bedømmes, bestemt.

Dopplerometri under graviditet gør det muligt at fastslå fartøjernes størrelse og placering, hastigheden og egenskaberne ved blodgennemstrømningen. på dem på tidspunktet for sammentrækning af hjertet og dets afslapning. Lægen kan ikke blot objektivt dømme patologien, men også angive det nøjagtige sted for dets forekomst, hvilket er meget vigtigt, når man vælger behandlingsmetoder, da hypoxi kan skyldes patologi i livmoderarterierne og navlestrengsbeholdere og nedsat udvikling af føtal blodgennemstrømning.

Doplerometri sker duplex og triplex. Sidstnævnte mulighed er meget bekvemt, fordi ikke blot blodstrømens hastighed er synlig, men også dens retning. Med duplex doppler modtager lægen et sort-hvidt todimensionalt billede, hvorfra enheden kan beregne hastigheden af ​​blodbevægelsen.

prøveramme af triplexdopplerometrisk undersøgelse

Триплексное исследование более современно и дает больше информации о кровотоке. Получаемое цветное изображение показывает кровоток и его направление. Врач видит на мониторе красные и синие потоки, а обывателю может показаться, что это движется артериальная и венозная кровь. На самом деле, цвет в данном случае говорит не о составе крови, а о ее направлении – в сторону датчика или от него.

Før dopplerografi kræves der ingen speciel træning, men kvinder kan rådes til ikke at tage mad og vand et par timer før proceduren. Undersøgelsen giver ikke smerter og ubehag, patienten ligger på ryggen, og abdominalhuden behandles med en speciel gel, der forbedrer ultralydets præstation.

Indikationer for doplerometri

Doppler ultralyd som screening er indiceret for alle gravide kvinder i tredje trimester. Det betyder det selv i mangel af patologi, bør det udføres på en planlagt måde og gynækologen i fødselslægen vil helt sikkert sende den forventende mor til en undersøgelse.

Det optimale interval er mellem 30 og 34 uger af graviditeten. I løbet af denne periode er placenta allerede veludviklet, og fosteret er dannet og gradvist vænner sig og forbereder den kommende fødsel. Enhver afvigelse fra normen i denne periode er tydeligt synlig, og samtidig har lægerne tid til at rette op på overtrædelserne.

Desværre går ikke alle graviditeter så godt, at den forventende mor i rette tid og snarere for profylakse undergår hun ultralyd med Doppler. Der er en hel liste over indikationer, for hvilke undersøgelsen udføres uden for rammerne for screening og endda gentagne gange.

Hvis der er grund til at påtage sig føtal hypoxi, vil en forsinkelse i dens udvikling, som kan ses ved konventionel ultralyd, anbefales en Doppler undersøgelse så tidligt som 20-24 uger. Indtil denne dato er proceduren uhensigtsmæssig på grund af utilstrækkelig udvikling af fostrets placenta og blodkar, som kan forårsage fejlagtige konklusioner.

Indikationer for uplanlagt Doppler overveje:

  • Sygdomme hos moderen og graviditetens patologi - præeklampsi, nyresygdom, højt blodtryk, diabetes mellitus, rhesus konflikt, vaskulitis,
  • Abnormaliteter hos fosteret - udviklingsforsinkelse, mangel på vand, medfødte misdannelser af organer, asynkron udvikling af fostre under en multipel graviditet, når en af ​​dem ligger langt bag resten, aldring af moderkagen.

Yderligere doplerometri hos fosteret kan vises, hvis dets størrelse ikke svarer korrekt i en given svangerskabsalder, fordi vækstretarderingen er tegn på mulig hypoxi eller defekter.

Ultralydsundersøgelser kan blandt andet være uønsket fødselsrelateret historie (miskarriere, dødfødte), forventede mødre over 35 år eller yngre end 20 år efter graviditet, indvolde af navlestrengen omkring føtale nakke med risiko for hypoxi, ændringer i kardiotogram, skader eller abdominaltrauma.

Doppler parametre

Ved udførelse af Doppler ultralyd vurderer lægen tilstanden af ​​livmoderarterierne og navlestrengsbeholdere. De er de mest tilgængelige for enheden og karakteriserer tilstanden af ​​blodcirkulationen. Hvis der er bevis, er det muligt at vurdere blodgennemstrømningen i babyens skibe - aorta, den midterste cerebrale arterie, nyreskibene, hjertekamrene. Normalt opstår der et behov i tilfælde af mistanke om nogle defekter, intrauterin hydrocephalus, udviklingsforsinkelse.

Det vigtigste organ, der forener moren og den fremtidige baby er placenta. Det bringer næringsstoffer og ilt, samtidig med at unødvendige metaboliske produkter fjernes, og man forstår dens beskyttelsesfunktion. Desuden udskiller placenta hormoner, uden hvilken den korrekte udvikling af graviditeten ikke forekommer, derfor er uden dette legeme umættet modning og fødsel af en baby umulig.

Placentas dannelse begynder faktisk fra implantationstidspunktet. Allerede på dette tidspunkt er der aktive forandringer i blodkar, der tager sigte på tilstrækkelig blodtilførsel til livmoderindholdet.

De vigtigste skibe, der giver blod til det voksende foster og det udvidende livmoder er livmoder- og æggestokkene, placeret i bækkenhulen og i kontakt med tykkelsen af ​​myometriet med hinanden. Forgrening i mindre fartøjer i retning af det indre lag af livmoderen bliver de til spiralarterier, der bærer blod til det mellemrummende rum - det sted, hvor udvekslingen mellem moder og babyens blod finder sted.

I fostrets krop går blod i navlestrengskibene, diameteren, retningen og hastigheden af ​​blodgennemstrømningen, hvor også den er meget vigtig, først og fremmest for en voksende organisme. Måske bremse blodgennemstrømningen, omvendt flow, anomalier af antallet af fartøjer.

Video: Fetal Circulation Lecture Series

Efterhånden som graviditeten øges vokser spiralbeholderne gradvist, der sker specifikke ændringer i deres vægge, hvilket giver mulighed for at levere en stor mængde blod til den stadigt voksende livmoder og baby. Tabet af muskelfibre fører til omdannelse af arterier til store vaskulære hulrum med lav vægmodstand, hvorved udveksling af blod lettere. Når moderkagen er fuldt dannet, øges den uteroplacentalcirkulation omkring 10 gange.

I tilfælde af patologi forekommer den korrekte transformation af skibe ikke, er indførelsen af ​​trofoblastelementer i livmodervæggen svækket, hvilket helt sikkert fører til patcentens patologi. I sådanne tilfælde er der stor risiko for hypoxi på grund af manglende blodgennemstrømning.

Hypoxi er en af ​​de mest kraftfulde sygdomsfremkaldende tilstande, hvorved både vækst og differentiering af celler er nedsat, derfor er der under hypoxi altid konstateret visse overtrædelser af fosteret. For at udelukke eller bekræfte manglen på ilt er der vist dopplerometri, der vurderer blodgennemstrømningen i livmoderen, navlestrengsbeholdere, mellemrummet.

Eksempel på hypoxi på grund af nedsat blodplade i blodet

Ultralydsmaskinen indfanger de såkaldte blodstrømshastighedskurver. For hvert fartøj har de deres grænser og normale værdier. Evaluering af blodcirkulation finder sted gennem hele hjertesyklusen, det vil sige hastigheden af ​​blodbevægelsen i systole (sammentrækning af hjertet) og diastol (afslapning). For fortolkningen af ​​dataene er det ikke de absolutte indikatorer for blodgennemstrømning, der er vigtige, men deres sammenhæng i forskellige faser af hjertets arbejde.

På tidspunktet for hjertemuskelkontraktion vil blodgennemstrømningen være den højeste - maksimal systolisk hastighed(MCC). Med afslapning af myokardiet sænkes blodets bevægelse - det ultimativediastolisk hastighed (DPT). Disse værdier vises som kurver.

Ved afkodning af Doppler-data tages der hensyn til flere indekser:

  1. Det sistolodiastolske forhold (LMS) er forholdet mellem den endelige diastoliske og maksimale blodgennemstrømningshastighed på tidspunktet for systolen, beregnet ved at dividere MCC-indekset af DPT,
  2. Pulsationsindekset (PI) - fra MSS-indekset trækker vi værdien af ​​DPT og fordeler resultatet med antallet af gennemsnitshastigheden (SS) for blodgennemstrømning gennem dette fartøj ((MSS-KDS) / SS),
  3. Modstandsindeks (IR) - Forskellen mellem systolisk og diastolisk blodgennemstrømning er opdelt af MCC-indekset ((MCC-CDS) / MCC).

De opnåede resultater kan både overstige de gennemsnitlige normale værdier, hvilket indikerer en høj perifer resistens på de vaskulære vægters del og falder. I begge tilfælde vil diskussionen dreje sig om patologi, formentlig indsnævrede skibe og dilateret, men med lavt tryk, har det lige så godt med opgaven at levere det ønskede volumen blod til livmoderen, placenta og føtalvæv.

I overensstemmelse med de opnåede indekser er der tre grader af krænkelser af uteroplacentalcirkulationen:

  • ved 1A grad en stigning i IR er fundet i livmodernes arterier, mens blodgennemstrømningen i den placentale del er holdt på et normalt niveau,
  • den omvendte situation, når blodcirkulationen i navlestrengens og placentas kar er forstyrret, men den opbevares i livmoderen, karakteriserer 1Bgrad af (RI forhøjet i navlestrengsbeholdere og normalt i livmoderbeholdere)
  • ved 2 grader der er en lidelse i blodgennemstrømning fra både livmoderarterierne og placenta og i navlestrengsskibene, mens værdierne endnu ikke når de kritiske tal, er KDS inden for det normale område,
  • 3 grader ledsaget af alvorlige, undertiden kritiske værdier af blodgennemstrømning i placenta-fostersystemet, og blodstrømmen i livmoderarterierne kan enten ændres eller normalt.

Hvis Doppler er installeret den oprindelige grad af kredsløbssygdomme i moder-placenta-fostersystemet, er behandlingen ordineret på ambulant basis, og efter 1-2 uger gravid er re-ultralyd med Doppler nødvendigt for at kontrollere effektiviteten af ​​terapien. Efter 32 ugers svangerskabsperiode er der vist flere CTG'er for at udelukke føtal hypoxi.

Forstyrrelse af blodgennemstrømningen 2-3 grader kræver behandling på et hospital med konstant overvågning af kvindens og fostrets tilstand. Ved kritiske værdier af Doppler-indikatorer øges risikoen for placental abruption, intrauterin føtal død og for tidlig fødsel signifikant. Dopplerometri udføres til sådanne patienter en gang hver 3-4 dage, og kardiotokografi udføres dagligt.

Alvorlig krænkelse af blodgennemstrømningen svarende til 3 grader truer fostrets liv, og derfor er det ikke nødvendigt at aflevere spørgsmålet om leveringsbehovet, selv om det skal ske i forvejen.

For tidlig kunstig fødsel i nogle tilfælde af patologisk behandling, har graviditeten til formål at redde moderens liv, fordi intrauterin føtal død som følge af utilstrækkelig blodgennemstrømning kan forårsage dødelig blødning, sepsis og emboli. Selvfølgelig er sådanne alvorlige problemer ikke løst alene af den behandlende læge. For at bestemme taktikken er der skabt en høring af specialister under hensyntagen til alle mulige risici og mulige komplikationer.

Norm og patologi

Da tilstanden på karrene og livmoderen og moderkagen og fostret konstant ændrer sig under graviditeten, er det vigtigt at evaluere blodcirkulationen ved at knytte den til en bestemt periode af svangerskab. For at gøre dette skal du sætte gennemsnittet i uger, hvilket betyder, at normen og afvigelsen - patologien.

Nogle gange i modertilstand og fostrets tilfredsstillende tilstand ved Doppler-processen opdages nogle afvigelser. Det er ikke værd at panikere, fordi rettidig diagnose vil gøre det muligt at korrigere blodgennemstrømningen på scenen, når dens ændringer endnu ikke har forårsaget uoprettelige konsekvenser.

Ugentlige takster indebærer bestemmelse af diameteren af ​​livmoderen, spiralarterierne, navlestrengskibene og den føtal midterste cerebrale arterie. Indikatorer beregnes fra uge 20 til 41. Til livmoderarterien TS i perioden 20-23 uger er normalt ikke mere end 0,53. gradvist faldende mod afslutningen af ​​svangerskabet, ved 36-41 uger er det ikke mere end 0,51. I spiralarterierne stiger denne indikator tværtimod: ved 20-23 uger er det ikke mere end 0,39, i uge 36 er det op til 0,40 før levering.

Fostrets blodgennemstrømning er karakteriseret ved navlestrengsårer, IL, for hvilke op til 23 uger ikke overstiger 0,79, og i uge 36 falder den maksimale værdi på 0,62. Den midterste cerebrale arterie hos en baby har lignende normale resistansindeksværdier.

LMS under graviditeten falder gradvist for alle fartøjer. I livmoderarterien kan indikatoren ved 20-23 uger nå 2,2 (dette er den maksimale normale værdi), i uge 36 er den ikke mere end 2,06 før graviditetens afslutning. I spiralarterierne LMS i 20-23 uger, ikke mere end 1,73 til 36 - 1,67 og derunder. Fartøjer i navlestrengen har LMS op til 3,9 til 23 ugers svangerskab og ikke mere end 2,55 ved 36-41 uger. Tallene i barnets midterste cerebrale arterie er de samme som i navlestiften.

Tabel: Sammendrag af normer for planlagt doplerometri

Vi gav kun nogle normale værdier for individuelle arterier, og lægen under undersøgelsen vurderer hele komplekset af fartøjer, der korrelerer indikatorerne med moderens og fostrets tilstand, CTG-data og andre undersøgelsesmetoder.

Enhver forventningsfuld mor bør vide, at Doppler ultralyd er en integreret del af hele observationsperioden af ​​graviditeten, for ikke kun udvikling og sundhed afhænger af fartøjernes tilstand, men også livet af den voksende organisme. Nøje kontrol med blodgennemstrømningen er en specialists opgave, så det er bedst at overlade fortolkningen af ​​resultaterne og deres fortolkning i hvert enkelt tilfælde til en professionel.

Dopplerometri gør det muligt ikke blot at diagnosticere alvorlig hypoxi, gestose i anden halvdel af graviditeten, forsinket fostrets udvikling, men hjælper også meget med at forhindre deres udseende og progression. Takket være denne metode er procentdelen af ​​intrauterin dødsfald og hyppigheden af ​​alvorlige komplikationer under fødslen i form af asfeksi, nødsyndrom hos den nyfødte. Resultatet af rettidig diagnose er tilstrækkelig terapi til patologi og fødslen af ​​en sund baby.

Forberedelse til ultralyd

For ultralyd under graviditet af denne type behøver ikke at være forberedt. Det eneste, som ultralydsspecialisten anbefaler, er at spise før proceduren eller, hvis du kan, komme i tom mave. Fra magtens fylde forvrænger ikke resultaterne. Det er heller ikke påkrævet, at blæren var fuld.

Norms dopplemetri

Dopplernes normer under graviditeten viser, at drægtigheden finder sted uden komplikationer og afvigelser. Der er tilfælde, hvor dopplerometri kan vise afvigelser fra normen, men det bør ikke frygtes. Med mindre afvigelser kan korrigere graviditeten. Positive resultater viser, at graviditeten fortsætter normalt, og fosteret udvikler sig i overensstemmelse med normerne, og alle nødvendige stoffer til dets fulde udvikling modtages.

Norms ultralyd Doppler viser hvordan processen med fosterudvikling. Nedenfor er en tabel over standarder doppler.

Se videoen: Produktvideo Boost Bottle Funktion & Einbau Malossi Doppler. (Oktober 2021).

Pin
Send
Share
Send
Send